Статья подготовлена заведующей отделением «Лазерной хирургии» ЦЛКЗиМ, кандидатом медицинским наук, врачом высшей квалификационной категории — Семеновой Татьяной Николаевной.
Механизм возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии сложен и многообразен. В настоящий момент доказано, что именно повышенный уровень сахара в крови является ведущим пусковым механизмом развития ретинопатии.
Диабетическая ретинопатия – поражение сетчатки при сахарномдиабете – одно из самых тяжёлых его осложнений , которое возникает более чем у 70% заболевших.
Основным способом профилактики диабетических поражений сетчатки на сегодняшний день является максимально стабильная компенсация сахарного диабета.
Кроме этого, необходимо следить за уровнем артериального давления, состоянием почек и липидного обмена, поскольку именно эти показатели являются основными факторами риска развития диабетической ретинопатии.
При сахарном диабете 2 типа во многих странах применяют фенофибрат. Этот препарат относится к веществам, нормализующим липидный (жировой) обмен.
В нескольких крупных исследованиях было показано, что его применение может не только значительно замедлять прогрессирование ретинопатии, но и уменьшать потребность в лазерном лечении. Других способов профилактики диабетической ретинопатии пока не существует.
Основным методом лечения диабетического макулярного отёка являются интравитреальные инъекции (в этом случае препарат вводится в стекловидное тело) различных препаратов.
Этот способ лечения значительно повышает шансы на сохранение зрения больных с диабетической ретинопатией и макулярным отеком, но не может рассматриваться (в настоящее время) как изолированная терапия.
Инъекции антиангиогенных препаратов (предотвращающих развитие патологических сосудов, кровоизлияния из них и последующую отслойку сетчатки) проводят ежемесячно (афлиберцепт, ранибизумаб) или через 1.5 месяца (бролуцизумаб) №5, продолжение лечения с увеличением интервала проводят по потребности при сохранении отёка.
Большинству пациентов необходимо комбинированное лечение, включающее лазерную хирургию сетчатки. При «невысоких» макулярных отёках (менее 350 мкм) возможно субпопроговое лазерное воздействие.
Основным методом лечения диабетической ретинопатии не сопровождающейся макулярным отёком является лазерный.
Что такое Лазер?
Слово лазер (LASER) – это аббревиатура английского словосочетания «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation», что в переводе обозначает «усиление света в результате вынужденного излучения».
Лазер представляет собой генератор электромагнитных волн в диапазоне ультрафиолетового, видимого и инфракрасного излучения. Уникальные свойства этого излучения позволяют сфокусировать луч на крайне малых участках ткани, в результате чего получается очень высокая плотность световой энергии.
Лазерное лечение используется при различных заболеваниях глаз. Для лечения диабетического поражения сетчатки используют тепловой (коагулирующий) эффект лазерного излучения.
При развитии стадии пролиферативной и выраженной препролиферативной диабетической ретинопатии терапевтические возможности очень ограничены. В таких случаях может потребоваться лазерная коагуляция сетчатки.
Показаниями к её выполнению служат:
⦁ ишемия сетчатки;
⦁ появление новых сосудов на сетчатке или передней поверхности радужной оболочки;
⦁ прогрессирование патологических изменений на глазном дне через 3-6 месяцев после компенсации сахарного диабета.
Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) — нанесение коагулянтов на все зоны сетчатки, избегая макулярной области. Чаще применяется при второй стадии диабетической ретинопатии с обширными зонами ишемии. Правильно выполненная ПРЛК на ранних стадиях пролиферации является достаточно эффективным методом лечения диабетической ретинопатии.
Побочные эффекты лазерного воздействия
После выполнения лазерного воздействия пациент может видеть мелкие темные точки. Это следы лазерного воздействия, которые со временем все меньше и меньше беспокоят пациента, хотя могут и не исчезнуть полностью.
Использование субпороговых низкоинтенсивных лазерных методов, не даёт повреждения сетчатки, запуская только клеточный биохимический каскад восстановительных процессов в тканях глазного дна.
К сожалению, повторные воздействия требуются достаточно часто. У некоторых пациентов, несмотря на правильное воздействие на все участки просачивания, оно может сохраняться или появляться вновь.
В таких случаях может быть выполнено дополнительное лазерное вмешательство.
Также необходимо помнить, что, даже если лазерное лечение прошло успешно и привело к полному прекращению просачивания, пациент должен постоянно проверять зрение подвергаемого лечению глаза и немедленно обратиться к врачу, если появляются какие-нибудь новые изменения.
Еще раз подчеркнем, что острота зрения после лазерной коагуляции далеко не всегда улучшается, но лазерное лечение может остановить ее дальнейшую потерю, особенно если центральные изменения выявляются на ранних стадиях.
Влияние ПРЛК на зрение
У панретинальной лазеркоагуляции сетчатки существуют определенные побочные эффекты. Поэтому этот метод лазерного лечения выполняется только тогда, когда уже имеются новообразованные сосуды или риск их появления крайне высок.
Вероятность развития слепоты при появлении новообразованных сосудов настолько высока, что оправдывает применение лазерного лечения, несмотря на побочные эффекты.
Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки не улучшает зрение – это лишь способ предупреждения его дальнейшей потери. Даже после своевременного выполнения воздействия у пациентов может продолжаться снижение зрения, но острота зрения в подавляющем большинстве случаев будет лучше, чем на нелеченых глазах с подобными изменениями.
Поскольку панретинальную лазеркоагуляцию выполняют не в центральной части сетчатки, а на ее периферии, то все побочные эффекты связаны именно с этой зоной. Поэтому некоторые пациенты после воздействия могут отмечать ухудшение «бокового» зрения и зрения при низкой освещенности.
Часть пациентов после лечения отмечает затуманивание зрения.
Обычно оно быстро проходит, но у небольшого числа пациентов может сохраняться достаточно долго.
Частота выполнения лазерного воздействия
При невысоком макулярном отеке у многих пациентов требуется только один сеанс лазерного низкоинтенсивного воздействия на сетчатку. Но, как уже говорилось ранее, кровеносные сосуды могут дать просачивание снова в том же или новом месте, тогда необходимы дополнительные вмешательства.
При пролиферативной (или препролиферативной) диабетической ретинопатии, как правило, необходимо 3-4 сеанса лазеркоагуляции сетчатки. Но, если патологические новообразованные сосуды не исчезают или появляются вновь, может потребоваться дополнительное лазерное лечение.
Поскольку новообразованные сосуды могут возникнуть в любой момент, пациент, которому лазерное лечение выполнялось как по поводу макулярного отека, так и по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, должен:
— подвергаться регулярным офтальмологическим осмотрам;
— продолжать самостоятельно проверять зрение каждого глаза;
Как узнать, помогло ли лазерное лечение?
После выполнения лазерного воздействия врач, проводивший его, объяснит, когда явиться для контрольного осмотра (как правило, это происходит через 4-6 недель после лечения).
На этом осмотре, как правило, выполняется оптическая когерентная томография. Может потребоваться ОКТ в ангиорежиме или другие методы обследования. Проведя обследование, врач скажет, было ли лечение эффективным и когда явиться для повторных осмотров или для
дополнительного вмешательства.
Необходимо помнить, что лазерное лечение не всегда приводит к стабилизации диабетической ретинопатии. Это связано с плохой компенсацией сахарного диабета или высокими цифрами артериального давления. Все это продолжает оказывать отрицательное воздействие на сетчатку.
Поэтому еще раз напоминаем, что основными способами предотвращения возникновения и прогрессирования диабетических поражений сетчатки на сегодняшний день являются максимально стабильная компенсация сахарного диабета и нормализация артериального давления.
Основным показателем компенсации сахарного диабета является гликированный гемоглобин. Гликированный гемоглобин – это белок крови – гемоглобин, связанный с глюкозой (его содержание показывает за последние 3-4 месяца).
Затруднения при лазерной коагуляции
Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера, и, в первую очередь, это помутнение оптических сред (хрусталика или стекловидного тела).
Помутнение хрусталика называется катарактой. Основная причина потери прозрачности стекловидного тела – это кровоизлияния. В настоящее время успехи офтальмохирургии в этой области позволяют считать снижение зрения вследствие катаракты обратимым в подавляющем большинстве случаев.
Основным способом удаления катаракты в настоящее время является факоэмульсификация с постановкой (имплантацией) искусственного хрусталика (интраокулярной линзы). В этом случае мутное хрусталиковое вещество разрушается при помощи ультразвука или лазерного излучения, а интраокулярная линза ставится (как правило) в оставшуюся собственную хрусталиковую капсулу.
Этот способ оперативного вмешательства считается в настоящее время самым физиологичным. После восстановления прозрачности оптических сред можно приступать к выполнению лазерной коагуляции сетчатки.
Если кровоизлияние в стекловидное тело столь массивно, что лазерное лечение невозможно или кровь сама по себе не рассасывается в течение 1 месяца, ее можно удалить при помощи операции, называемой витрэктомией.
Подробнее про витрэктомию можно прочитать здесь.
