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Chirurgie de la cataracte par laser Femtoseconde

La grande innovation technique de la cataracte est aujourd'hui l'avènement de la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde(femtocataracte). 

Les lasers femtosecondes produisent des impulsions d’énergie lumineuse ultracourtes avec une longueur d’onde proche de l’infrarouge. Bien quesuffisamment d’énergie maximale soit créée pour vaporiser essentiellement les tissus ciblés, la durée ultracourte de l’impulsion minimise le transfertd’énergie aux tissus adjacents, réduisant ainsi les dommages connexes.  En outre, la longueur d’onde proche de l’infrarouge n’est pas absorbée par lestissus optiquement transparents, ce qui permet ainsi au laser de ciblerprécisément les différentes couches de la cornée, de la chambre antérieure et ducristallin, lesquels sont les principaux sites d’intérêt en chirurgie de lacataracte. L’énergie laser focalisée augmente à un niveau de production de plasma.

L’expansion du plasma entraîne une onde de choc, la cavitation et la formation d’une bulle. La bulle gonfle ensuite et éclate, entraînant la séparation dutissu. 

 

Le système de laser femtoseconde pour la chirurgie de cataracte

 

LenSx (ALCON) : Le système en version 2 a été approuvé aux USA par la FDA pour la réalisation de la découpe de la capsule antérieure. La visualisation de la chirurgie se fait par l’intermédiaire d’un système d’imagerie OCT, Il dispose d'une nouvelle interface devenu souple (PI) et de plus petit diamètre (19 mm) permettant les traitements sur petites fentes palpébrales, le repérage des vaisseaux scléraux est possible. Le laser peut être relié au système Alcon Verion. L'image sur écran comporte deux écrans montrant l'OCT et la situation de l'action chirurgicale.

 

Chirurgie de la cataracte par Phacoémulsification

La phacoémulsification est actuellement la technique de référence pour la chirurgie de la cataracte.

La phacoémulsification (souvent abrégée par l’acronyme PKE) repose sur la fragmentation in situ avant aspiration extra-capsulaire du cristallin opacifiéau travers d’une petite incision limbique ou cornéenne dont la largeur est comprise entre 1.8 mm (micro incision), 2 mm (mini-incision)  et 3.2 mm (petite incision), alors que le diamètre équatorial du cristallin est proche de 12 mm en moyenne. Ce caractère faiblement invasif autorise la réalisationd’une chirurgie ambulatoire. Les techniques précédant la phacoémulsification consistaient en l’exérèse cristallinienne soit totale (capsule, cortex et noyau)- extraction intracapsulaire), soit partielle (cortex et noyau- extracapsulaire manuelle) mais dans tous les cas sans fragmentation du cristallin et donc au travers d’une large incision.

Le vocable « extra-capsulaire » désigne le fait que la partie postérieure et l’équateur du sac cristallin (capsule) sont préservés de l’extraction afin d’offrir un support anatomique et accueillir l’implant de cristallin artificiel, ainsi placé en position « anatomique » dans la chambre postérieure. L’implant de cristallin artificiel est dont de chambre postérieure (acronyme souvent utilisé : ICP pour Implant de Chambre Postérieure – l’intervention étant alors résumée par la formule PKE+ICP !).

 

Chirurgie du Glaucome

Le glaucome est une maladie oculaire qui touche surtout les personnes de plus de 45 ans. Il est dû à une montée de la pression oculaire entraînant uneatteinte du nerf optique (qui envoie les informations visuelles au cerveau) et du champ visuel (espace de vision).

Le glaucome menace la vision car cette maladie évolue de façon indolore entraînant une perte progressive du champ de la vision sans toucher au débutl’acuité visuelle centrale En l’absence de traitement, elle peut rendre aveugle. Il ne s'agit pas d'une maladie contagieuse.

On distingue principalement le glaucome aigu (ou glaucome par fermeture de l'angle) qui est relativement rare et le glaucome chronique (ou glaucome àangle ouvert), forme la plus fréquente. 

Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles pour traiter le glaucome, visant toutes à donner une pression oculaire suffisamment basse pour que lamaladie n’évolue plus. Elles consistent pour la plupart à dériver l’humeur aqueuse sous la conjonctive en créant une soupape dans la coque oculaire, sous microscope, dans la zone en regard de la paupière supérieure. 

L’intervention du glaucome se réalise sous anesthésie locale le plus souvent, au cours d’une brève hospitalisation, en chirurgie ambulatoire.

L’anesthésie locale, non douloureuse, consiste à infiltrer la région de l’orbite d’un liquide qui va diffuser jusque dans l’œil.

 

Chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive regroupe les opérations des yeux au laser destinées à réduire leur dépendance à une correction optique en lunettes ou lentilles de contact. Elle permet de corriger de manière définitive la vision des patients dont l’œil, dit amétrope, présente un défaut optique (amétropie) provoquant un flou visuel permanent. Les amétropies opérables comportent : Myopie, HypermétropieAstigmatismePresbytie. 

 

Correction de la myopie par Chirurgie réfractive

La myopie est une cause fréquente de vision floue de loin et est généralement provoquée par une longueur  axiale excessive de l’oeil.

L’étymologie de la myopie tient du grec « μυωπία », muopia (littéralement « vue de taupe »).

La myopie est la plus fréquente des erreurs réfractives de l’oeil (amétropies), et réduit la netteté de la vision des objets éloignés : il existe en revanchetoujours une place de distance rapprochée où la vision est nette sans effort.

La chirurgie réfractive utilise le Laser Excimer pour modifier la géométrie de la face antérieure de la cornée de l’oeil myope.

Avec la chirurgie de la cataracte, ces opérations de la myopie au laser sont parmi les opérations des yeux les plus fréquemment réalisées.

Le laser Excimer sculpte la cornée sur quelques centièmes de millimètres afin d’en réduire la puissance optique (par le biais d’une réduction de lacourbure de la cornée) et donc reculer le plan de focalisation vers la rétine pour la vision de loin.

Bien que la myopie soit principalement axile (excès de longueur axiale), la correction au laser de la myopie repose non pas sur un raccourcissement del’oeil mais sur une réduction de la puissance cornéenne, pour que l’image d’une source lointaine soit focalisée dans le plan de la rétine.

Le remodelage au laser Excimer de cornée peut être effectué au moyen de deux variantes principales: le traitement de la myopie par LASIK consiste àréaliser un remodelage de la cornée en sculptant le stroma cornéen sous un volet récliné, puis repositionné en fin d’intervention. Le traitement de lamyopie par PKR est quant à lui effectué en surface de la cornée (sans découpe de volet cornéen). Le choix entre ces techniques de chirurgie réfractivedépend de divers paramètres, dont l’épaisseur cornéenne (étude pachymétrique), la régularité de la courbure cornéenne (étude topographique),la rigidité cornéenne, le degré de myopie, etc.

La chirurgie de la myopie donne d’excellents résultats, à condition de respecter certaines règles et indications.

 

Correction de l'hypermétropie

L’hypermétropie est un défaut optique fréquent, caractérisé par l’existence d’un oeil trop court.

L’image formée sur la rétine par un oeil hypermétrope au repos est floue, car les rayons lumineux issus de la cible observée convergent dans un plan situé en arrière de la rétine.  Si la distance entre la cornée et la rétine est trop courte par rapport à la distance de focalisation du couple cornée-cristallin, les symptômes visuels de l’hypermétropie sont variables et dépendent de l’âge du sujet hypermétrope, de son degré d’hypermétropie, et de l’existence d’une presbytie associée. Dans tous les cas, l’hypermétrope voit d’autant plus flou que les objets qu’il observe sont rapprochés.

La vision de loin (10 mètres et au delà) est parfois conservée, et certains hypermétropes sont satisfaits de leur vision à grande distance, alors que lesobjets situés à quelques mètres, comme dans une pièce de bureau, leur paraissent plus ou moins flous.

 

Correction optique

L’hypermétropie est corrigée par l’utilisation de verres de lunettes ou de lentilles convexes qui permettent de refocaliser l’image d’un objet éloigné auplus près de la rétine. La puissance de ces verres, exprimée en Dioptrie, est positive (ex : +3 D). Plus l’hypermétropie est importante, plus le verre correcteur sera bombé et donc épais au centre (comme une loupe). Outre le côté inesthétique, de tels verres peuvent induire un grossissement des images et un rétrécissement du champ visuel périphérique. Les lentilles de contacts éviterons ces problèmes sous réserve de leur tolérance et de leur acceptation.

 

Correction chirurgicale

La chirurgie réfractive cornéenne la plus efficace pour la correction de l’hypermétrope est le LASIK, qui  utilise le Laser Excimer pour induire unbombement de la partie centrale de la face antérieure de la cornée. Après LASIK, la vision redevient nette sans effort d’accommodation, et la fatigue visuelle peut ainsi disparaître.

En cas de cataracte débutante, ou de forte hypermétropie chez le sujet de la quarantaine et plus (> +6 D), le retrait du cristallin avec pose d’un implant de cristallin artificiel peut être indiqué.

 

Chirurgie réfractive de l'Astigmatisme

La chirurgie de l’astigmatisme est courante en chirurgie réfractive, car ce défaut est parfois isolé, mais plus souvent associé à la myopie ou l’hypermétropie. Contrairement à une idée reçue, l’astigmatisme s’opère, qu’il soit isolé ou associé à un autre défaut optique. Les résultats du LASIK oude la PKR en correction de l’astigmatisme sont excellents, sous peine que l’on utilise des lasers de génération récente et certaines options comme lareconnaissance de l’iris (reconnaissance irienne), qui permet de bien aligner le traitement selon l’axe souhaité.

 

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