Перед тем, как рассказать о витрэктомии, давайте вспомним, что происходит в глазу при запущенных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии.
Стекловидное тело при этом претерпевает очень грубые изменения. Наиболее часто новообразованные сосуды распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя ограничивающую его тонкую прозрачную пленку в качестве каркаса. Также возможно проникновение новообразованных сосудов в составе тяжей соединительной ткани, образовавшихся в результате кровоизлияния в стекловидное тело.
Все это ведет к повторным кровоизлияниям, образованию мощных спаек и тракционной отслойке сетчатки. В этом случае эффективно может быть лишь хирургическое вмешательство на стекловидном теле.
Эта операция – единственная возможность улучшить зрение и при кровоизлияниях, и при тракционной отслойке, поскольку позволяет удалить пропитанные кровью структуры стекловидного тела и добиться прилегания сетчатки путем удаления новообразованных кровеносных сосудов и рубцовой ткани с ее поверхности.
Витрэктомия («витреум» в переводе с латинского языка означает стекловидное тело, а «эктомия» – удаление) – хирургическое вмешательство, направленное на восстановление прозрачности оптических сред и анатомии глазного яблока.
Методика этого вмешательства подразумевает введение в полость глаза инструментов через разрезы в наружной капсуле глаза.
Разреза чаще всего три:
1. Для подачи физиологического раствора, который поддерживает внутриглазное давление и замещает стекловидное тело
2. Для витреотома
3. Для волоконно-оптического световода, которым полость глаза освещается изнутри.
Витреотом – это специальный инструмент, которым можно разрезать измененное стекловидное тело, тяжи и мембраны в полости глаза и удалять все эти ткани с помощью вакуума.
При витрэктомии удаляются тяжи в стекловидном теле, и таким образом устраняется причина, вызывающая тракционную отслойку сетчатки. Также можно удалить рубцовую ткань с поверхности сетчатки, чтобы устранить ее деформацию.
Отслоенная сетчатка может встать на место и разгладиться. В момент проведения витрэктомии хирург может воспользоваться лазером для выполнения коагуляции сетчатки (эндолазерная коагуляция) с целью предупреждения дальнейшего развития патологических новообразованных сосудов не только на сетчатке, но и на радужке.
Появление новообразованных сосудов на радужке, как уже отмечалось ранее, называется рубеозом и может приводить к развитию неоваскулярной глаукомы. Кроме этого, лазерное излучение в момент операции используется для отграничения разрывов сетчатки.
Если во время вмешательства не удалось добиться полного прилегания отслоенной сетчатки, хирург вводит внутрь глаза большой пузырь воздуха или специального расширяющегося газа, чтобы полностью придавить сетчатку к подлежащим слоям на то время, пока сформируются рубчики от лазерной коагуляции.
Со временем пузырь воздуха или газа исчезнет, а стекловидное тело заполнится внутриглазной жидкостью.
Возможные осложнения при витрэктомии
Осложнения бывают при любой операции. Витрэктомия также не является исключением. Одно из возможных осложнений – кровоизлияние в ходе операции, и если хирургу не удалось сразу его остановить, то оно может существенно удлинить период восстановления зрения.
Возможны и другие осложнения, такие как отслойка сетчатки или ее разрыв, прогрессирование катаракты, повышение внутриглазного давления после операции. Могут возникать осложнения, связанные с воспалительным процессом.
Любое из них может привести к ухудшению зрения, однако необходимо помнить, что в большинстве случаев эти осложнения можно устранить, выполнив дополнительное вмешательство.
Реабилитационный период после витрэктомии
Сильная боль бывает крайне редко. Большинство пациентов в течение нескольких недель отмечают некоторый дискомфорт и покраснение глаза. Эти проблемы могут быть устранены закапыванием соответствующих лекарств.
Также может быть ощущение инородного тела при смыкании век, что обусловлено мелкими швами на глазу. Тонкие нити, которыми выполнены швы, будут постепенно самостоятельно отторгаться. Если же пациент отмечает очень сильную боль в глазу, он должен немедленно сообщить об этом своему хирургу. Боль может быть важным симптомом, указывающим на развитие инфекции и повышение внутриглазного давления.
Режим после операции
Пациенты должны ограничить физическую нагрузку в течение нескольких недель после операции, затем они могут возвращаться к нормальной деятельности. Если в глаз ввели пузырь воздуха или специального газа, чтобы придавить сетчатку к подлежащим тканям и вернуть ее в нормальное положение, пациенту может быть рекомендовано лежать на боку (на каком, должен объяснить врач, проводивший вмешательство).
Иногда пациенту рекомендуют большую часть суток ( течение нескольких дней) лежать лицом вниз. Такое положение приведет к тому, что пузырь воздуха будет располагаться в заднем полюсе глаза (в области макулы), прижимая и разглаживая сетчатку.
Необходимо помнить, что, если в глаз введен газ, нельзя спать на спине, поскольку это приведет к соприкосновению газового пузыря с хрусталиком и может способствовать быстрому прогрессированию катаракты.
Кроме того, поднявшийся пузырь может перекрыть отток внутриглазной жидкости, что приведет к резкому повышению внутриглазного давления. Также не следует летать на самолете до рассасывания пузыря, которое обычно занимает 1-2 недели.
Также в глаз могут вводить различные вещества, которые за счет своего веса должны придавить сетчатку к подлежащим тканям и способствовать ее распрямлению. В этом случае пациента просят больше времени лежать на спине.
После того, как отслойка сетчатки будет ликвидирована, эффект закрепляется при помощи лазерной коагуляции, а эти вещества, как правило, удаляются из стекловидной полости.
Восстановление зрения после операции
После витрэктомии по поводу кровоизлияния в стекловидное тело в полости, где оно находилось до операции, всегда остается какое-то количество крови. Это вызывает некоторое затуманивание зрения, которое может пройти через несколько недель.
Массивные кровоизлияния в стекловидную полость, произошедшие в момент вмешательства, рассасываются дольше. В отдельных случаях для удаления такого кровоизлияния необходима повторная операция. Если операция производилась по поводу отслойки сетчатки, то потребуется время для того, чтобы сетчатка окончательно заняла нормальное положение. Также зрение не восстановится до тех пор, пока не рассосется пузырь воздуха или газа.
Улучшение зрения не наступает непосредственно после вмешательства. Может пройти несколько месяцев до тех пор, пока зрение достигнет своего максимально возможного уровня.
Возможно ли, что после операции пациент не будет видеть оперированным глазом?
Несмотря на очень большой объем знаний о диабетической ретинопатии, накопленный за последние десятилетия, и применение при операциях новейших сложных технологий, может оказаться, что мы будем не в состоянии улучшить зрение.
Вероятность потери зрения при пролиферативной диабетической ретинопатии очень велика.
Решая вопрос об операции, пациент вместе с врачом должен взвесить риск, оценивая возможность полной утраты зрения и благоприятный эффект в плане стабилизации или улучшения зрения. Для больного важно знать, когда операция может оказаться неудачной вследствие осложнений, а когда – вследствие прогрессирования диабета.
Можно ли предотвратить потерю зрения при сахарном диабете?
Диабетическая ретинопатия, являясь одним из проявлений поздних осложнений сахарного диабета, требует совместного ведения пациента различными специалистами. Это очень важно, чтобы в определении тактики лечения принимали участие и эндокринологи, и офтальмологи.
Механизм возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии сложен и многообразен. В настоящий момент доказано, что именно повышенный уровень сахара в крови является ведущим пусковым механизмом развития ретинопатии, а стабильная компенсация сахарного диабета оказывает значительное положительное влияние на снижение риска появления и прогрессирования диабетических поражений сетчатки.
Огромное количество исследований, посвященных изучению риск-факторов возникновения и развития диабетических поражений сетчатки (гипергликемии, повышенного артериального давления, нарушения липидного обмена, ожирения), четко указывает на те направления, которым должна следовать современная диабетология, стремясь свести к минимуму количество новых случаев слепоты.
В арсенале современной офтальмологии имеются способы предотвращения потери зрения вследствие диабетического поражения сетчатки: лазерная коагуляция и витрэктомия.
Интравитреальные инъекции кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза значительно повышают шансы на сохранение зрения больных с диабетической ретинопатией и макулярным отеком.
Сахарный диабет и его поздние осложнения (в том числе и диабетическая ретинопатия) продолжают оставаться одной из глобальных медико-социальных проблем для современного общества. Но тот запас знаний, которыми обладает современная медицина, позволяет с уверенностью сказать, что сохранение зрения пациента с сахарным диабетом – абсолютно реальная задача при своевременном выявлении изменений сетчатки.
Нужно подчеркнуть, что предотвратить слепоту вследствие сахарного диабета можно только совместными усилиями врача и пациента.
Важно понимать, что при выявлении диабетической ретинопатии у пациентов не должно возникать ощущения безысходности, поскольку современная офтальмология обладает значительным арсеналом средств, позволяющих предотвращать слепоту вследствие этого серьезного осложнения сахарного диабета.
Необходимо помнить, что это достаточно трудная задача, решение которой во многом зависит от взаимопонимания между врачом и пациентом.
Можно добиться очень больших успехов в предотвращении возникновения серьезных проблем со зрением, если соблюдать следующие положения:
— добиваться хорошей компенсации диабета;
— пытаться больше узнать о своих глазах, узнать, каким образом диабет может угрожать зрению;
— регулярно проходить офтальмологические обследования;
— выполнять все назначения своего врача-офтальмолога.
Статья подготовлена заведующей отделением «Лазерной хирургии» ЦЛКЗиМ, кандидатом медицинским наук, врачом высшей квалификационной категории — Семеновой Татьяной Николаевной.
