Полезная информация


Косоглазие (для врачей)

 

В первую очередь к этой патологии следует отнести косоглазие функциональное (содружественное) и косоглазие морфологическое (паралитическое)

Поскольку чаще встречается содружественный вид косоглазия, то именно на нем хочется сосредоточить основное внимание. В структуре глазной заболеваемости на долю содружественного косоглазия приходится около 7% случаев, а среди всех болезней косоглазие встречается в 1,5 — 2 % случаев. В количественном отношении это 3 146 детей по Саратовской области.

Это говорит о том, что диспансеризация детей с косоглазием проводится недо­статочно, хотя профилактическим осмотрам подвергаются все группы детей, тем бо­лее, что декретированные возраста осматриваются наиболее тщательно, это дети 2 мес, 1 года, 3-х лет и т.д. Тогда почему при осмотре ребенка с косоглазием констатируется только диагноз, и мало внимания уделяется тому, как лечится ребенок, где лечится и каковы результаты лечения.

Довольно редко диагноз сходящегося косоглазия ставится в возрасте до 1 года. Даже при имеющихся уже симптомах часто стоит диагноз: физиологическое косогла­зие. При слабых степенях гиперметропии — атропинизация, естественно, не проводится, да и осмотр чаще всего проводится на узкий зрачок. Практика показывает, что чаще всего косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует дальнозоркость.

Рефракционный фактор в появлении косоглазия скорее всего проявляется в том, что при той и другой разновидности аметропии (я имею ввиду дальнозоркость и близорукость при расходящемся косоглазии) нарушается синергизм между аккомодацией и конвергенцией. Так, усиленная аккомодация у дальнозоркого человека, рассматривающего расположенные близко к глазу предметы, приводит к избыточной конвергенции. Чем больше дальнозоркость — тем больше аккомодация и тем больше (но без надобности) конвергенция. Происходит срыв синхронности взаимодействия, и один глаз отклоняется, чтобы не мешать другому, более «устойчивому» или ведущему, глазу.

Мы не случайно останавливаемся так подробно на роли рефракционного фактора. Если роль эта значительна, то в профилактике содружественного косоглазия и амблиопии важное место занимает своевременная оптическая коррекция аномалий рефракции в раннем возрасте.

Врачебная практика показывает, что многие окулисты боятся корригировать детей до 3-х лет, и часто на приеме звучит такая фраза: «Давайте подождем до 3-х лет, ничего страшного не случится, а в 3 года и очки подобрать легче и можно будет на­чать лечение.» Такая позиция в корне не верна. По данным медицинской практики сходящееся косоглазие на 1-ом году жизни появляется в 18% случаев. В том числе в 10% случаев — с рождения, на возраст 2 и 3 года приходится 50% всех случаев, на возраст 2 года и старше — 70 — 75%.

- Эмметропия при сходящемся косоглазии выявляется в 2,3% случаев

- Гиперметропия и гиперметропический астигматизм — 90% случаев

- Миопия и миопический астигматизм — 0,7%

- Смешанный астигматизм — 0,6%

- Разноименная анизометрия — 0,5%

Следует отметить также, что у 60% больных со сходящимся косоглазием наблюдалась гиперметропия средней и высокой степени (3.5D и более). Последнее время очень часто наблюдаются случаи возникновения косоглазия при гиперметропии слабой степени в 2,0 — 3,0 D. Доказано, что в 30 — 35% случаев только постоянное ношение правильно подо­бранных очков приводит к симметричному положению глаз и в 20% - к восстановле­нию бинокулярного зрения. 

Но если бы только рефракционный фактор имел решающее значения, то лечение косоглазия было бы элементарно простым — назначены очки и проблема решена. Однако, это далеко не так: на самом деле в 60 — 70% случаев назначение очков и контактных линз не приводит к симметричному положению глаз, а следовательно, существуют и другие причины нарушения бинокулярного зрения. А это:

1- Мышечный фактор (различное прикрепление мышц к склере, разная их масса и сила)

2- Иннервационные асимметрии, которые делают несовершенной фузию ( слия­ние изображений, воспринимаемых двумя глазами) и бификсацию (синхронная фиксация предметов обоими глазами)

3- Это разная величина остроты зрения, не устраняемая очками

4- Это и перинатальные нервно-мышечные глазные микротравмы

5- Это и патологические изменения в различных подкорковых и корковых системах регуляции микродвигателей вследствие общесоматических и инфекционных заболеваний

Выявление возможных перечисленных и многих других факторов, приводящих к расстройству бинокулярного зрения, может дать ориентир к назначению адекватно­го лечения и подключению других специалистов (например, невропатолога).

Чтобы по возможности правильно решить вопрос о методах лечения рецидивов содружественного косоглазия, следует определить критерии развернутого клинического диагноза.

Для этого мы вспомним признаки сходящегося косоглазия :

- При фиксации неподвижного предмета один глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону (к носу, к виску, к верху, к низу).

- Может быть попеременное (альтернирующее) отклонение то одного, то другого глаза. Угол отклонения (первичный) чаще косящего глаза почти всегда равен углу отклонения (вторичному) парного глаза.

- Подвижность глаз (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях.

- Отмечаются одинаковые функции (сила, величина) приведения ( к носу) и отве­дения ( к виску) каждого глаза.

- Отсутствует двоение перед глазами (диплопия).

- Нет вынужденного положения головы (тортиколиса).

- Отсутствует бинокулярное (объемное, стереоскопическое) зрение.

- Возможно понижение зрения, не поддающееся оптической коррекции в чаще косящем глазу.

- Отсутствуют патологические изменения в каких-либо видимых структурах глаза.

- Часто выявляются аметропии различного вида ( дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (анизометрия).

- Оптическая коррекция соответствующей аметропии может уменьшать или устранять косоглазие.

Признаки косоглазия, которое возникло как осложнение, т.е. вторично :

- Бельмо роговицы

- Помутнение хрусталика или стекловидного тела

- Дистрофия сетчатки

- Атрофия диска зрительного нерва

- Геморрагии, воспаления и др.

- Патологические процессы в сетчатке

- Повреждение глазодвигательных мышц.

Признаки паралитического косоглазия :

- Ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц)

- Первичный угол отклонения меньше вторичного

- Любая рефракция, не меняющая девиацию в условиях ее оптической коррекции

- Отсутствие бинокулярного зрения

- Вынужденные отклонения головы в сторону измененной мышцы

- Головокружение

- Возникновение косоглазия в связи с повреждениями, травмами (токсикозами, отравлениями)

- Любой возраст

После уточнения данных симптомов диагноз должен читаться так :

Развернутый клинический диагноз: Косоглазие содружественное, первичное, постоянное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся с амблиопией средней степени правого глаза и средней дальнозоркостью — анизометрической

Или Косоглазие первичное, содружественное, постоянное, частично-аккомодационное, правостороннее, сходящееся, с амблиопией средней степени правого глаза и даль­нозоркостью высокой степени обоих глаз.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения, а значит, самым главным является ранняя коррекция аметропии с помощью очков в самом раннем возрасте (в течение 1-ого года жизни), а не после 3-х лет — как у нас обычно назначают некоторые окулисты. Под влиянием коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационное косоглазие, а также не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия.

Плеоптика должна проводится так же рано, как только установлены показания, даже с 4-х — 6 месяцев. Это :

- Окклюзия — обратная, прямая или попеременная

- Пенализация

- Световая стимуляция и зрительные нагрузки

- Мускултренеры

Если косоглазие выявлено до 1 года, после назначения коррекции и окклюзии, ребенка надо наблюдать ежемесячно для того, чтобы своевременно подсказать маме по мере роста ребенка:

- Как выполнять режим зрительной работы

- Как разумно подобрать мебель ребенку

- Какой должна быть освещенность в квартире и на рабочем месте ребенка

- Не забывать о качестве детских книг и игрушек и т. д.

И, естественно, проверять, как выполняются Ваши рекомендации.

Последовательность методов лечения амблиопии определяется на основе состоя­ния зрительного анализатора с учетом вида фиксации и ее устойчивости к возрасту и интеллекту ребенка. Состояние фиксации маленького ребенка можно определить зеркальным офтальмоскопом — эту технику все обязаны знать.

1. Лечение надо начинать с обратной окклюзии. Обратная окклюзия — это выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Этот метод введен в лечеб­ную практику Кюпперсом. Он рекомендует проводить обратную окклюзию в течение 2-х — 4-х недель для ослабления устойчивой неправильной фиксации косящего глаза, и только потом переходить к прямой окклюзии. Чем раньше начата прямая окклюзия, тем как правило лучше результаты лечения ам- блиопии. Окклюзия назначается, как правило, на целый день, при этом закрывается сам глаз, а не стекло очков, очки одеваются поверх повязки. Исключение составляют дети с нистагмом. Если нистагим слабый и не усиливается при исключении из акта зрения другого глаза — окклюзию можно оставлять на 3 — 4 часа, если нистагм сильный — только на 2 часа. Целью окклюзии при наличии косоглазия является не только повышение остроты зрения косящего глаза. Но и переход монолатерального косоглазия в альтернирую­щее.

2. К плеоптическим методам лечения амблиопии относиться пенализация. Принципом ее является создание у больного искусственной анизометропии, вследствие чего лучший глаз штрафуется и его зрение ухудшается и фиксирующим стано­вится аблиопический глаз. При этом один глаз делается как бы «пресбиопическим», а другой «миопическим».

Существует много видов пенализации:

- Для близи

- Для дали

- Легкая

- Селективная

- Полная

- Альтернирующая

Лечение амблиопии высокой степени начинается с пенализации для близи, а при повышении остроты зрения до 0,4 — переходят на пенализацию для дали. Осуществляется пенализация посредством длительной атропинизации и специальных методов оптической коррекции.

Я не буду подробно останавливаться на видах пенелизации, т. к. это нужно де­лать только в специальных кабинетах под строгим контролем врача.

Пенализация имеет преимущество в том, что :

Во-первых — в акте зрения принимают участие оба глаза, а это способствует уменьшению аккомодации, конвергенции и устранению девиации.

Во-вторых — ведущий глаз, обладающий способностью к пространственной ло­кализации, как бы «обучает» этому амблиопичный глаз.

Вo-третьих — вследствие того, что один глаз используется только для дали, а второй только для близи, исключается или ослабляется влияние одной монокулярной системы на другую; это препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз - постоянному торможению зрительных впечатлений косящего глаза.

3. Очень важным моментом в лечении косоглазия является исправление фикса­ции. 

Такое лечение проводится на специальном оборудовании, в специальных кабинетах.

1- Локальный засвет макулы по методу Э.С.Аветисова

2- Метод отрицательных последовательных образцов по Кюпперсу

3- Общий засвет красным светом

Далее для лечения амблиопии используются: метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности, электропунктурная рефлексотерапия, занятия на локализаторе-корректоре, цветоимпульная терапия на аппарате цветоритм, специальные компьютерные плеоптические программы, лечение на хейроскопе, специальные коррекционные игры и занятия ( или зрительные нагрузки). Зрительные нагрузки назначаются врачом с учетом возраста, степени амблиопии и вида фиксации.

Следующим этапом лечения является ортоптика. Ортоптические упражнения должны решать следующие задачи, и в такой последовательности :

1- Устранение феномена подавления зрительных впечатлений косящего глаза, т. е. Получение одновременного зрения, вместо монокулярного, и восстановление бифовеального слияния в условиях гаплоскопии. Осуществлению этой задачи служат упражнения на синоптофоре, суть которых заключается в быстром попеременном и одновременном раздражении центральных ямок сетчатки обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности. А также метод последовательных зрительных образцов на ББО. При симметричном положении глаз можно использовать для лечения стереоскоп с зеркалом и хейроскоп.

2- Развитие фузионных резервов на синоптофоре и на стереоскопе с зеркалом. Фузионные резервы, выявляемые на этих приборах, свидетельствуют о появлении оптомоторного фузионного рефлекса в условиях гаплоскопии, т. е. пока еще без участия механизма бификсации.

3- Восстановление бинокулярного слияния и опто-моторного фузионного рефлекса в естественных условиях. Такое состояние может возникнуть уже в результате операции на глазодвигательных мышцах и последующих ортоптических упражнениях, описанных выше.

Система диплоптики включает ряд методов и этапов

1. Способ восстановления механизма (рефлекса) бификсации «РБ» - с помощью призм.

Методика лечения включает 3 этапа :

- Возбуждение диплопии

- Развитие способности к слиянию двойных изображений

- Закрепление рефлекса бификсации.

2. Способ разобщения (диссоциации) аккомодации — конвергенции — показан больным с аккомодационным и частично аккомодационным косоглазие при на­личии одновременного зрения, (для этой цели используется ПОЗБ или светя­щийся объект, нагрузочные (-) линзы и облегчающие (+) линзы).

3. Релаксационно-нагрузочный метод для больных у которых бинокулярного слияния нет. Для этого используются красно-зеленые светофильтры, светящиеся тест-объекты и положительные сферические линзы.

4. Способ восстановления устойчивости фузии — помощью бипризмы Гершеля или призменного офтальмокомпенсатора (ОКП-1).

5. Способ цветных светофильтров (различной плотности и длины волны) с ис­пользованием (ДС) диплоптика С.

6. Метод бинокулярных последовательных образов по Кащенко.

7. Призменные упражнения по развитию фузионных резервов и бинокулярного зрения (с помощью бипризмы).

8. Специальные компьютерные программы «Еуе" - на слиянии и совмещение и программы «Капбис»).

9. Пенализация (как элемент диплоптики)

Хирургическое лечение.

Необходимость введения хирургического этапа в комплексное лечение возникает в случаях неаккомодационного косоглазия, когда постоянное и достаточно длительное (не менее года) ношение очков и ороптические упражнения не приводят к устранению девиации. Это касается и тех больных, у которых в очках сохраняется симметричное положение глаз, но после снятия очков или уменьшения их оптической силы, сразу же появляется заметное косоглазие. Я хочу отметить очень важный фактор:

В процессе лечения больных до операции главное внимание должно быть направлено на :

- Исправление зрительной фиксации

- Повышение остроты зрения амблиопичного глаза

- Развитие способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов

- Получение достаточной ширины фузии и подвижности глаз.

Часто всего до операции в основном проводится коррекция, окклюзия и иногда назначается синоптофор. Никогда в направлении на операцию не указывается фиксация, ОУ, СУ, имеется бифовеальное слияние или нет, какова ширина фузии? Хирург оперирует, получает хороший эффект, правильное положение глаз.

Ребенок в течение 2 — 3 недель, после операции должен вернуться в кабинет для продолжения лечения, лечения ортоптического, а затем диплоптического. В 50% случаев этого не происходит и через несколько месяцев мы получаем рецидив, увеличение оста­точного угла или возвращение оперированного глаза в первоначальное положение.

Иногда в этом виноваты родители, когда после операции теряют бдительность и прекращают посещение кабинета, прекращают носить очки. А иногда мы — врачи, когда: не информируем родителей о сложности такого заболевания как косоглазие; сами халатно относимся к лечению таких детей и своевременно не направляем их к специалистам.

Оптимальным для операции по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 4 — 5 лет, когда уже активно проведено плеоптическое и ортоптическое лечение. Если после лечения на амблиопическом глазу сохраняется острота зрения до 0,3, препятствующая формированию бинокулярных связей, то операцию делать не следует.

Надо обследовать ребенка и провести ЭРГ (электроретинорафию) для исключения патологии макулярной зоны сетчатки. Повторные операции при низкой остроте зрения следует проводить в 10 — 12 лет, когда прекращается развитие лицевого скелета и орбит, которое в условиях отсутствия бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз. Наличие гиперметрии при сходящемся и миопии при расходящемся косоглазии дает основание рассчитывать на возможность появления после операции частично аккомодационных свойств косоглазия. В таких случаях даже при правильном положении глаз сразу после операции очки отменять не следует, т. к. они в данном случае окажут стабилизирующее влияние на положение глаз.

Результаты операции стабильнее и лучше при постоянных углах косоглазия. Если девиация то исчезает, то появляется, причем диапазон отклонения значительный, оперировать не следует. Очень хочу отметить такой факт, что при небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать состояние бинокулярных функций. Способность к слиянию при нулевом положении объектов синоптофора и наличие бинокулярного зрения на цветотесте указывает на то, что у больного имеется ассиметричное бинокулярное зрение (или так называемая анормальная корреспонденция сетчатки гармонического типа). В этих случаях операция не имеет смысла, т. к. сохраняется прежнее положение глаз либо появляется стойкое двоение.

И немного скажу о сроках лечения

- Плеоптический период может длиться от 6 месяцев до 2 — 3 лет ( по продол­жительности).

- Ороптическое лечение от 6 месяцев до 1 года ( перед операцией).

- Затем хирургическое лечение.

- Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и до операци­онное и направлено на восстановление бинокулярного зрения: продолжается плеоптическое лечение если острота зрения ниже 0,3, затем ороптическое лечение, следом диплоптическое.

Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70% случаев.

 

© 2018 Центр Охраны Зрения Детей - Все права защищены